161 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Obesidade mórbida. Cirurgia bariátrica. Cirurgia reparadora. Configuração. Cobertura. Cabimento. Prótese de silicone. Colocação. Cobertura. Exclusão. Cirurgia estética. Caracterização. Apelação cível e recurso adesivo. Seguro. Plano de saúde. Cirurgia plástica reparadora. Continuidade do tratamento da obesidade mórbida. Redução mamária. Cobertura devida de acordo com o pactuado. Colocação de próteses de silicone. Caráter estético. Inexistência de garantia. Honorários advocatícios.

«1. O objeto principal do seguro de saúde é a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora ou plano de saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... (Continua)

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162 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Tratamento clínico. Medicamento. Seguradora. Negativa de fornecimento. Descabimento. Cobertura devida. CDC. Aplicação. Honorários advocatícios. Restituição. Impossibilidade. Assistência judiciária gratuita. Benefício. Apelação cível e recurso adesivo. Seguros. Plano de saúde. Internação. Fornecimento de medicamentos. Requisitos contratuais. Aplicação do CDC. Cobertura devida. Danos morais. Inocorrência. Preliminares suscitadas rejeitadas.

«Do cerceamento de defesa ... (Continua)

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163 - TJSP. Seguro. Vida e Acidentes Pessoais. Cobertura. Doença pré-existente. Inexistência de prova. Contrato de relação de consumo na qual se presume a boa-fé do segurado. Por essa razão incumbe à seguradora o ônus da prova da alegada má-fé do segurado ao contratar o seguro. Eventual dúvida deve ser resolvida em favor do segurado, nos termos do Lei 8078/1990, art. 47. Não exigindo a realização de exames médicos prévios do proponente, a seguradora assume o risco, não podendo, sob a alegação de má-fé do segurado, eximir-se do pagamento da indenização. Recurso provido.

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164 - TJSP. Compromisso de compra e venda. Consumidor. Rescisão cumulada com pedido de restituição de valores pagos e dano patrimonial. Ajuizamento por compromissada compradora sob alegação de atraso na entrega da obra. Cláusula contratual que, não obstante mal redigida, prova a contento a inobservância do prazo de entrega do imóvel Reconhecimento da relação de consumo e aplicação de interpretação contratual mais favorável ao consumidor. Exceção do contrato não cumprido. Considerações do Des. Viviani Nicolau sobre o tema. CCB/2002, art. 476. CCB, art. 85. CDC, art. 47.

«... Logo, se no momento previsto para a entrega, as edificações ainda não estavam prontas ou as demais formalidades necessárias ainda não haviam sido preenchidas a contento, não podem as apeladas, agora, pretender que a culpa pelo ocorrido venha a ser imputada à compromissária compradora, reputando-a inadimplente. ... (Continua)

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165 - TJRJ. Consumidor. Plano de saúde. Contrato de adesão. Cláusula contratual. Hermenêutica. Interpretação mais favorável ao consumidor. Internação de emergência. Considerações do Des. Milton Fernandes de Souza sobre o tema. CDC, art. 47. Lei 9.656/98, art. 12, II, «b.

«... As partes celebraram negócio jurídico de seguro de assistência à saúde (fls. 15). Sob a alegação da existência de dispositivo contratual, o apelado negou autorização para internação, liberando tão somente o período de 12 horas de repouso na emergência do Hospital Daniel Lipp (fls. 14). A Apelada quedou-se revel, não tendo sequer demonstrado a existência de tal clausula contratual e ainda que fosse comprovada, a mesma seria considerada abusiva, eis que em total dissonância com o que estabelece o nosso ordenamento jurídico, afrontando, em especial, o Lei 9.656/1998, art. 12, II, «b. Ademais, em sendo um contrato de adesão, dentro de uma relação de consumo, tal cláusula deve ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor, conforme estabelece o CDC, art. 47. ... (Des. Milton Fernandes de Souza).... (Continua)

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166 - TJRJ. Consumidor. Seguro residencial. Vendaval. Princípio da transparência e da boa-fé objetiva. Cabimento da indenização securitária. Cláusula contratual que exige ventos superiores a 15 m/s. Ônus da prova. CCB/2002, art. 422 e CCB/2002, art. 423. CDC, art. 47. CPC/1973, art. 333, II.

«2. Seguro é o contrato mediante o qual o segurador assume a obrigação de pagar determinada quantia ao segurado, se o risco se materializar em um sinistro. ... (Continua)

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167 - STJ. Seguro. Consumidor. Cláusula contratual. Contrato de seguro. Cláusula restritiva de indenização. Conhecimento de sua existência pela parte segurada. Eficácia independente de sua inserção em apólice securitária. Precedentes do STJ. CCB, arts. 1.434 e 1.460. CDC, art. 46 e CDC, art. 47.

«1. O emprego literal dos arts. 1.434 e 1.460 do CCB/16, da maneira utilizada pela instância ordinária, transmuta a natureza do contrato de seguro de consensual para formal, uma vez que a apólice de seguro não é o próprio contrato, mas, sim o instrumento deste, motivo pelo qual a cláusula restritiva de cobertura deve ser levada em consideração na solução do litígio. 2. Existindo conhecimento da parte contratante sobre a cláusula restritiva de indenização, não é possível ater-se ao formalismo e negar-lhe vigência, uma vez que este Superior Tribunal, ao analisar avenças securitárias, tem dado prevalência ao ajuste entre as partes aos rigores formais do contrato. 3. Recurso especial provido para reconhecer a limitação do risco inserido nas condições gerais do seguro a fim de limitar a indenização securitária naqueles termos.... (Continua)

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168 - STJ. Seguro. Consumidor. Cláusula contratual. Contrato de seguro. Natureza jurídica consensual e não formal. Cláusula restritiva de indenização. Conhecimento de sua existência pela parte segurada. Eficácia independente de sua inserção em apólice securitária. Considerações do Min. Vasco Della Giustina sobre o tema. Precedentes do STJ. CCB, arts. 1.434 e 1.460. CDC, art. 46 e CDC, art. 47.

«... Da análise do contexto da lide, a solução adotada pela Corte originária merece reforma, porquanto a literalidade dos arts. 1.434 e 1.460 do Codex Cível de 1916 não pode desvirtuar a natureza do contrato de seguro, bem como a intenção das partes ao contratarem. ... (Continua)

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169 - STJ. Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Ação cominatória cumulada com pedido de compensação por danos morais. Plano de saúde firmado em 1992. Recusa de cobertura de gastroplastia redutora, conhecida como 'cirurgia de redução de estômago', sob alegação de ausência de cobertura contratual. Operação recomendada como tratamento médico para gravíssimo estado de saúde e não com intuito estético. Técnica operatória que passou a ser reconhecida nos meios médicos brasileiros em data posterior à realização do contrato. Acórdão que julgou improcedentes os pedidos com base na necessidade de manutenção da equivalência das prestações contratuais. Extensão da cláusula genérica relativa à cobertura de 'cirurgias gastroenterológicas' para a presente hipótese. CDC. Aplicação. Verba fixada em R$ 10.000,00. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. Lei 9.656/98. CCB/2002, art. 186. CF/88, art. 5º, V e X. CDC, art. 51.

«... III. Da cobertura contratual em face de novos procedimentos médicos. Alegação de violação ao CDC, art. 6º, VI, CDC, art. 39, IV, CDC, art. 47 e CDC, art. 51, IV, § 1º, II e III. ... (Continua)

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170 - TJSP. Contrato. Prestação de serviços. Plano de saúde. Dispensa de empresa em que era empregado. Manifestação de interesse em permanecer como segurado através de outra empresa mediante compra do prazo de carência. Emissão pela ré de certificado de seguro em que constou a isenção total das carências já cumpridas. Conduta da ré de recusa de efetuar o reembolso das despesas realizadas pelo dependente do autor que se reputa abusiva. Alegação de inexistência de previsão para cobertura de tratamento de fonoaudiologia e psicologia no novo contrato. Descabimento. Omissão verificada no certificado de seguro em relação a essa exclusão. Ocorrência de violação do CDC, art. 6º, III. Informação adequada e clara que é direito básico do consumidor. Existência, ademais, de dúvida quanto à interpretação de cláusula de adesão. Necessidade de interpretar em favor do contratante aderente. Inteligência do CDC, art. 47. Hipótese em que devem ser mantidos o autr e seus dependentes no plano nos exatos termos do contrato anterior. Multa diária fixada que não se constitui em absurdo algum. Necessidade de fixação de valor significativamente alto decorrência de sua natureza inibitória. Recurso desprovido.

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