Decreto 7.235, de 19/07/2010, art. 13

TERMO DE OPÇÃO

(Opção pela indenizaçãode que trata a Lei 12.190, de 13/01/2010, concedida àspessoas com deficiência física decorrente do uso datalidomida,  que percebam indenização de mesmanatureza concedida por decisão judicial)

Nome:_______________________________________________________________________________Nacionalidade:_____________________________ Estadocivil:________________________________Identidade:_________________________________ Data deNascimento:_________________________

CPF:_____________________________________ NIT(PIS/PASEP):___________________________Número do Benefício (Lei7.070/82):____________________________________________________ Nome da mãe:________________________________________________________________________Endereço:____________________________________________________________________________Telefone:___________________________ E-mail:__________________________________________

Eu, acima denominado(a), ciente do direito de opçãoa mim conferido pelo art. 5^o da Lei 12.190/2010,  declaro opção por:# indenização da Lei 12.190/2010, na forma deseu art. 1^o.# indenização por danos morais concedida pordecisão judicial, de que trata o art. 5^o da Lei12.190/2010.Declaro, ainda, que não existe açãojudicial em andamento ajuizada por mim visando à concessãode indenização por danos morais da mesma natureza daque trata a Lei 12.190/2010. Na hipótese de recebimento irregular da indenizaçãoprevista pela Lei 12.190/2010, através da acumulaçãoindevida de indenização por dano moral concedidajudicialmente, AUTORIZO que haja desconto em meu benefício,até a completa quitação do valor pagoindevidamente, monetariamente corrigido.Estou ciente de que a existência de declaraçãofalsa no presente Termo de Opção acarretará aconfiguração do crime de falsidade ideológica,previsto no art. 299 do Código Penal Brasileiro.Localidade/Data:_____________________________________ 

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(optante)

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(INSS)