Jurisprudência sobre
plano de saude
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71 - STJ. Consumidor. Planos de saúde. Seguro saúde. Contrato de adesão. Interpretação. Hermenêutica. Emagrecimento. Cirurgia bariátrica. Tratamento de obesidade mórbida. Finalidade terapêutica. Necessidade para a preservação da vida da paciente. Abusividade da negativa da cobertura securitária. Interpretação dos contratos de adesão. Considerações do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre o tema. Precedentes do STJ. CDC, arts. 6º, 47, 51 e 54, § 3º. Lei 9.656/1998, art. 10. CCB/2002, art. 423.
«... A controvérsia devolvida ao conhecimento desta Corte situa-se em torno da verificação da legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde administrado pela empresa recorrida do valor da cirurgia bariátrica realizada pela recorrente para tratamento de obesidade mórbida. ... ()
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72 - STJ. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Negativa de prestação jurisdicional. Ausência. Contrato de plano de saúde coletivo empresarial. Resilição unilateral. Operadora que não mantém plano de saúde individual. Lei 9.656/1998. Art. 3º da Resolução consu 19/1999. CDC. Diálogo das fontes. Licitude da resilição unilateral do contrato pela operadora. Beneficiários que contribuíram para o plano de saúde. Direito à portabilidade de carência reconhecido. Julgamento. CPC/2015.
«1 - Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/02/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/07/2018 e atribuído ao gabinete em 21/01/2019. ... ()
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73 - TST. AGRAVO DO RECLAMANTE. RECURSO DE REVISTA. LEI 13.467/2017 PEDIDO DE SUSPENSÃO DO FEITO ATÉ JULGAMENTO DA AÇÃO CIVIL PÚBLICA 0000001-55.2012.5.10.0003 PRETENSÃO DE CUSTEIO DO PLANO DE SAÚDE NOVO FEAS (BANCO NOSSA CAIXA - SUCEDIDO) PELO BANCO DO BRASIL (SUCESSOR). Os reclamantes requerem a suspensão do feitoaté o julgamento da Ação Civil Públicasob o 0000001-55.2012.5.10.0003. Alegam que a referida ação, dentre os demais pedidos, versa sobre a condenação do Banco do Brasil S/A. e CASSI, a garantirem aos empregados egressos do Banco Nossa Caixa (BNC), bem como aos seus dependentes, o direito de inclusão ao Plano de Saúde (CASSI), nas mesmas condições asseguradas aos demais empregados cujos vínculos empregatícios foram firmados diretamente com o Banco do Brasil. Ocorre que, tal como assentado na decisão monocrática, não foi demonstrado o prequestiomento da matéria quanto à isonomia (pedido alternativo de inclusão no plano de saúde Cassi patrocinado pelo Banco do Brasil), em desatenção ao disposto no art. 896, § 1º-A, da CLT. Além disso, cumpre registrar que o STJ já sedimentou o entendimento de que o direito potestativo da parte reclamante da ação individual, de requerer a suspensão do feito, é assegurado até a prolação da sentença de mérito na ação individual. Julgado. A questão também foi apreciada pelo Órgão Especial do TST, em que assentou o seguinte: «Mediante a petição 281665/2021 (seq. 143), [...] requer a suspensão da presente ação individual até o transcurso final do cumprimento de sentença de 0101082-26.2019.5.01.0044, com o fito de se resguardar a integralidade do direito obreiro, em atenção ao comando do CDC, art. 104, que ressalva expressamente a possibilidade de suspensão da ação individual até o trânsito da ação coletiva, sem que seja necessário, para tanto, optar pelo prosseguimento de uma das ações.
Nesse passo, considerando o entendimento consolidado daquela Corte Superior, que tem como competência precípua uniformizar a interpretação de legislação federal, o aludido pedido de suspensão somente pode ser postulado até a prolação de sentença de mérito na ação individual, razão pela qual não se há de falar em suspensão deste processo, nos termos do CDC, art. 104, em face da extemporaneidade do requerimento formulado somente em agravo. Pedido que se indefere. PRETENSÃO DE CUSTEIO DO PLANO DE SAÚDE NOVO FEAS (BANCO NOSSA CAIXA - SUCEDIDO) PELO BANCO DO BRASIL (SUCESSOR). PEDIDO ALTERNATIVO DE INCLUSÃO NO PLANO DE SAÚDE CASSI PATROCINADO PELO BANCO DO BRASIL COM BASE NA ISONOMIA Por meio de decisão monocrática, foi reconhecida a transcendência, porém, negado seguimento ao recurso de revista. Os argumentos invocados pela parte não desconstituem osfundamentosda decisão monocrática. No caso, tal como assentado na decisão monocrática agravada, o trecho da decisão do Regional transcrito no recurso de revista não demonstra o prequestionamento da matéria sob o enfoque do princípio da isonomia (CF/88, art. 5º, caput), de maneira que não está atendida a exigência do CLT, art. 896, § 1º-A, I, nesse particular. No mais, foram atendidas as exigências do art. 896, § 1º-A, da CLT. Do acórdão do TRT extrai-se a seguinte delimitação: a) é incontroverso que os reclamantes eram empregados do Banco do Brasil, egressos do Banco Nossa Caixa, atualmente aposentados; b) os reclamantes aderiram voluntariamente ao plano de saúde Novo FEAS, oferecido pelo segundo reclamado (Banco Nossa Caixa), segundo o qual não havia a participação do ex-empregador no custeio; c) no antigo Feas também não havia previsão de custeio pelo empregador; d) segundo a IN 365-1 (Benefícios de pessoal do Banco do Brasil), o Banco do Brasil pode patrocinar um único plano de saúde por funcionário e essa contribuição para o custeio se limita ao prazo de vigência do contrato de trabalho. Diante desse contexto fático, entendeu o Regional que não havia que se falar em direito adquirido dos reclamantes à participação do primeiro reclamado (sucedido) no custeio do plano de saúde, porque não houve participação do empregador na manutenção do fundo, nos termos dos regulamentos do Feas e do Novo Feas. De fato, não se pode entender cabível a participação do Banco do Brasil (sucessor) no custeio do plano de Saúde Novo Feas. Além disso, a sucessão trabalhista havida não resulta na aplicação automática das mesmas condições dos planos de saúde, por ausência de previsão legal ou normativa. Assim, não há que se falar de inclusão dos reclamantes no plano de Saúde CASSI. Nego seguimento. Agravo a que se nega provimento.(Íntegra e dados do acórdão disponível para assinantes VP)
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74 - TJRS. Seguridade social. Direito privado. Seguro. Plano de saúde coletivo. Vínculo empregatício. Pressuposto. Beneficiário. Aposentadoria. Contrato. Manutenção. Possibilidade. Contribuição. Ocorrência. Direito adquirido. Justa expectativa. Lei 9656/1998, art. 31. Princípio da razoabilidade. Direito à saúde. Proteção ao idoso. Observância. Regime de exceção. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Contrato firmado por empregador. Aposentadoria. Aplicação do Lei 9.656/1998, art. 31. Rescisão posterior do ajuste. Justa expectativa. Razoabilidade jurídica. Interesse preponderante a ser preservado.
«1. O contrato de seguro e de plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco à saúde contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir as despesas médicas por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. ... ()
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75 - STJ. Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Transtorno mental. Depressão. Tratamento psicoterápico. Limitação do número de consultas. Abusividade. Fator restritivo severo. Interrupção abrupta de terapia. CDC. Incidência. Princípios de atenção à saúde mental na saúde suplementar. Violação. Rol de procedimentos e eventos em saúde da ans. Custeio integral. Quantidade mínima. Sessões excedentes. Aplicação de coparticipação. Internação em clínica psiquiátrica. Analogia.
«1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais. ... ()
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76 - STJ. Seguro saúde. Plano de saúde coletivo estipulado entre a seguradora e pessoa jurídica de direito público, empregadora da recorrida. Resilição do contrato. Possibilidade. Inviabilidade da manutenção do contrato, nas mesmas condições, com relação à beneficiária, considerada individualmente. CPC/1973, art. 267, VI, e § 3º. Lei 9.656/1998, art. 35-A. Resolução CONSU 19/1999, art. 1º. Lei 8.666/1993, art. 55, IV. CCB/2002, art. 406.
1. A Lei 9.656/1998 não impede a resilição dos chamados contratos coletivos de assistência médica, celebrados entre as operadoras de planos de saúde e as empresas. Na hipótese dos autos, essa afirmação é ainda mais significativa, porque o contrato coletivo do qual a recorrida era beneficiária foi firmado entre as recorrentes e o TRE/PE – pessoa jurídica de direito público interno e, portanto, submetida às normas que regem o direito administrativo. ... ()
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77 - STF. Recurso extraordinário. Tema 581/STF. Repercussão geral reconhecida. Julgamento do mérito. Tributário. ISS. ISSQN. Plano de saúde. Seguro saúde. Constitucional. Conceito constitucional de serviços de qualquer natureza. As operadoras de planos privados de assistência à saúde (plano de saúde e seguro saúde) realizam prestação de serviço sujeita ao Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza - ISSQN, previsto na CF/88, art. 156, III. CTN, art. 43, I e II. CTN, art. 63. CTN, art. 109. CTN, art. 110. CF/88, art. 146, I e III, «a». CF/88, art. 153, III, IV, V e VI. CF/88, art. 155, III. CF/88, art. 156, III. CF/88, art. 195. Lei Complementar 116/2003, art. 1º e Lei Complementar 116/2003, art. 7º. Lei 9.656/1998, art. 1º, I, I, III, III e § 1º. Lei 9.656/1998, art. 19. CCB/2002, art. 233, e ss. CCB/2002, art. 247, e ss. CCB/2002, art. 250, e ss. Decreto-lei 406/1968. CF/88, art. 102, III e § 3º. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC/1973, art. 543-A. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.037. CPC/2015, art. 1.038. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.
«Tema 581/STF - Incidência do ISS sobre atividades desenvolvidas por operadoras de planos de saúde.
Tese jurídica aprovada: - As operadoras de planos privados de assistência à saúde (plano de saúde e seguro-saúde) realizam prestação de serviço sujeita ao Imposto Sobre Serviços de Qualquer Natureza – ISSQN, previsto no CF/88, art. 156, III.
Descrição: - Recurso extraordinário em que se discute, à luz da CF/88, art. 153, V e da CF/88, art. 156. III, a incidência, ou não, do Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza (ISS) sobre as atividades desenvolvidas pelas operadoras de planos de saúde.» ... ()
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78 - STJ. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Mudança do entendimento do colegiado (overruling). CDC. Aplicação, sempre visando harmonizar os interesses das partes da relação contratual. Equilíbrio econômico-financeiro e atuarial e segurança jurídica. Preservação. Necessidade. Recusa de cobertura de procedimento não abrangido no rol editado pela autarquia ou por disposição contratual. Oferecimento de procedimento adequado, constante da relação estabelecida pela agência. Exercício regular de direito. Reparação de danos morais. Inviabilidade. Lei 9.656/1998, art. 10, caput e § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III,
«1 - A Lei 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. ... ()
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79 - STJ. Planos de saúde e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como exemplificativo. Ilegalidade. Terapias ocupacional e aba (análise do comportamento aplicada). Ausência de previsão na relação editada pela autarquia ou no conteúdo do contrato. Cobertura contratual. Inexistência.
«1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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80 - STJ. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual, no exercício da missão institucional da ANS de defender o interesse público, no âmbito da saúde suplementar (Lei 9.961/2000, art. 3º, caput). Caracterização como exemplificativo. Desrespeito à tripartição de poderes e patente fator de encarecimento insustentável da saúde suplementar. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do CNJ, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Tratamento, com equipe multiprofissional, de análise do comportamento aplicada. Aba (applied behavior analysis). Método que, à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências. Sbe, não tem sequer evidência de superioridade, conforme notas técnicas do nat-jus. Vindicação de imposição dessa cobertura, pelo judiciário, em supressão do poder regulador da autarquia especializada competente. Manifesto descabimento.
1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput da Lei 9.656/1998, art. 10, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). ... ()
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